- Especialista en glaucoma

Doctor… ¿Cómo puedo tener glaucoma si mi tensión es normal?: El Glaucoma Normotensivo. 

Cuando hablamos de glaucoma, no nos referimos a una sola enfermedad, sino a un conjunto de enfermedades cuya consecuencia es un daño progresivo y característico del nervio óptico (neuropatía glaucomatosa). Es por tanto un síndrome, más que una enfermedad, y por lo tanto tiene varias causas, y algunas de ellas ya las hemos comentado en el blog: el glaucoma pigmentario, el glaucoma pseudoexfoliativo, etc…

Medición de la presión ocular para detectar el glaucoma

Esta entrada la vamos a dedicar al glaucoma que más nos desconcierta tanto a oftalmólogos como a pacientes: el glaucoma de tensión normal.

En estos pacientes la presión intraocular es normal (entendiendo como normal una presión por debajo de 21 mm Hg) e incluso más baja en muchos de ellos, con presiones por debajo de 15 mm Hg. Esta presión es baja de forma permanente, independientemente de la hora o el día en el que realicemos la medida. La causa de esta enfermedad es desconocida, aunque parece que algunas familias con esta enfermedad presentan mutaciones en el gen de la Optineurina.

Suele aparecer por encima de los 35 años, y se caracteriza por una pérdida de campo visual que suele ser asintomática hasta que es ya muy avanzada. Por desgracia, suele afectarse el campo visual paracentral en muchas ocasiones, y este es el más peligroso ya que produce más discapacidad visual si se pierde. El aspecto del nervio óptico es indistinguible de un glaucoma clásico con tensiones altas, aunque es característico la presencia de hemorragias en la papila (parte visible del nervio óptico).

En estos casos siempre hay que buscar otras causas posibles como los cierres intermitentes del ángulo, que darían subidas de presión transitorias, las paquimetrías corneales bajas que darían presiones intraoculares hipoestimadas y el uso anterior de esteroides que pueda haber producido una subida de presión transitoria y un daño en el nervio óptico (El uso racional de los colirios).

Se cree que el mecanismo por el que se produce el daño en el nervio óptico en estos casos es vascular, y que existe un riego sanguíneo comprometido en esos pacientes, ya que es frecuente en ellos la presencia de otras enfermedades vasculares:

– Como las oclusiones venosas retinianas

– Las migrañas

– El fenómeno de Raynaud (vasoconstricción de la circulación arterial periférica, que produce falta de riego en las partes acras del cuerpo: dedos de las manos y pies)

– Y con infartos cerebrales o de miocardio.

– Por último, se asocia también con que el paciente presente bajadas de presión arterial diastólica nocturna (conocidas como “dips”) que favorecerían la falta de riego sanguíneo del nervio óptico.

El tratamiento del glaucoma normotensivo es complicado, aunque hay varios estudios que indican que también se benefician de una bajada de presión ocular: por ello siempre intentaremos que la presión ocular baje más. Esto lo podemos conseguir mediante:

1)   Tratamiento médico (gotas) aunque intentaremos evitar aquellas que puedan bajar también la presión arterial, como ocurre con los beta-bloqueantes.

2)   Tratamiento láser: nuestra elección sería la trabeculoplastia selectiva por su seguridad y la posibilidad de repetir los tratamientos.

3)   Tratamiento quirúrgico: este se reservaría para casos que claramente están progresando a pesar de todo lo anterior, pero hay que advertir al paciente que incluso con el tratamiento quirúrgico es posible que la enfermedad siga progresando, ya que la presión ocular no es la principal causa de la misma. La cirugía de elección en estos casos sería la esclerectomía profunda no perforante, asociando cirugía de catarata si ésta existiera, y con minucioso control postoperatorio para evitar hipotonías muy marcadas o picos tensionales.

Sin embargo, estos pacientes son un verdadero reto para el cirujano de glaucoma, y todos esperamos que con el tiempo se descubran tratamientos neuroprotectores/neuroregeneradores que puedan combatir adecuadamente esta enfermedad.

Hasta la próxima entrada…

@drbelda